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2016年江西省大病救助条件及大病救助报销比例

2016-06-09 23:14:09
文章《2016年江西省大病救助条件及大病救助报销比例》由作者投稿、保险政策栏目编辑于2016-06-09 23:14:09收集整理发布,希望对你有所帮助,如有错误请及时反馈。

  什么是大病救助,病救助救助对象是哪些人群,申请大病救助需要达到什么条件它的报销比例是多少,在这里小编整理出《2016年江西省大病救助条件及大病救助报销比例》相关内容,供大家做个参考,具体相关政策还是以官方最新公布为准:

  根据国家发改委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)和《江西省发展改革委等六部门关于建立和完善城乡居民大病保险制度的意见》(赣发改社会〔2013〕537号),为进一步推进大病保险制度建设,保证大病保险试点工作顺利开展,特制定本实施细则。

  一、筹资标准

  按照统筹地区当年新农合筹资标准5%左右的比例(2013年不低于筹资标准5%比例),由统筹地区根据《财政部人力资源社会保障部卫生计生委保监会关于利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险财务列支办法的通知》(财社〔2013〕36号)规定,在新农合历年累计结余基金或当年统筹基金中划出用于购买大病保险的资金。

  二、统筹层次

  2013年,每个设区市至少选择一个县(市、区)启动新农合大病保险试点,历年累计结余基金较多的设区市可以设区市为单位统一政策、统一组织实施。2015年,覆盖全省所有开展新农合县(市、区)。

  三、保障内容

  (一)保障对象

  大病保险的保障对象为新农合的参合人。

  (二)保障范围

  参合人患大病发生高额医疗费用的情况下,按现行新农合政策补偿后,需个人负担的合规医疗费用超过起付线部分,再由大病保险给予保障。

  1、起付线。参照当地统计部门公布的上一年度农村居民年人均纯收入,具体标准由设区市政府确定;对符合医疗救助条件的参合人,起付线下降50%,起付线每参合年度内只扣减一次。

  2、合规医疗费用。以设区市为单位,按参合人住院治疗的流向,分为市内和市外二类。

  (1)市内合规医疗费用是指参合人在市、县、乡级定点医疗机构住院,住院期间实际发生的、合理的医疗费用作为合规医疗费用,设区市可规定不予支付的事项。

  (2)市外合规医疗费用是指参合人在省级定点医疗机构、非定点医疗机构住院,住院期间发生的可报费用作为合规医疗费用。

  (3)按住院补偿办法进行补偿的门诊大病、重大疾病的门诊医药费用纳入合规医疗费用范围。具体如下:

  恶性肿瘤放化疗、肾衰透析、血友病输血(含Ⅷ因子)、器官移植后抗排斥治疗的门诊医药费用纳入合规医疗费用范围。在市、县级定点医疗机构进行器官移植后抗排斥治疗,因病情需要选用的超出新农合基本用药目录外的抗排斥药物(含进口药品),纳入合规医疗费用范围。

  耐多药肺结核、艾滋病机会性感染的门诊医药费用纳入合规医疗费用范围。

  慢性粒细胞白血病患者门诊一代酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼,耐药患者的二代尼洛替尼或达沙替尼,开展了慈善援助项目的药品每年不超过3个月治疗所需的药品费用,纳入合规医疗费用范围。

  (三)保障水平

  新农合大病保险按医疗费用高低分段补偿。参合患者按现行新农合政策补偿后(农村居民重大疾病救治补偿政策继续执行),个人年度累计负担的合规医疗费用扣减起付线金额后,0元至5万元部分,补偿比例不低于50%;5万元以上至10万元部分,补偿比例不低于60%;10万元以上部分,补偿比例不低于70%。

  大病保险年封顶线不低于25万元。

  四、招投标管理

  (一)招标管理

  设区市卫生、财政部门按照国家、省有关政策规定,制定本市的新农合大病保险招投文件;由设区市卫生行政部门负责通过政府招标择优选定承办大病保险的商业保险机构;县(市、区)不得另行招标选择承办大病保险的商业保险机构。

  原则上各设区市按照有关规定统一招标择优选择一家商业保险机构承办城乡居民大病保险工作。为平稳试点,各设区市要在已经承办了城镇职工或城镇居民大病保险的商业保险机构中,通过政府招标选定一家商业保险机构承办新农合大病保险。

  (二)商业保险机构基本准入条件

  承办大病保险的省级分公司必须具备以下基本条件:

  1、总公司具有大病保险经营资质;

  2、总公司批准同意开展大病保险业务并提供相关业务、财务、信息技术等支持;

  3、省级分公司取得江西保监局认可的承办大病保险资质;

  4、省级分公司及所辖承办地区的分支机构近三年内未受到监管部门或其他行政部门重大行政处罚;

  5、具有良好市场信誉,近三年内未发生因严重损害消费者利益而引发的群众性事件或社会影响恶劣的负面新闻报道;

  6、具备覆盖统筹地区的、功能完备的专项服务网络:

  (1)在开展大病保险业务的统筹地区设立了大病保险专门组织架构,负责大病保险相关工作人员管理、政策宣传、日常咨询投诉、业务支持等,并能够与当地新农合经办机构或定点医疗机构合署办公;

  (2)建立了较为健全的风险管控制度,能有效防范和处置各类政策性风险、过度医疗、骗保欺诈等经营风险和公司经营管理过程中的违法违规风险等;

  (3)建立了独立核算的大病保险财务管理体系;

  (4)建立了与医保、医疗机构互通的集费用审核与结算、医疗行为监督和管理、参保人信息采集等功能于一体的大病保险信息平台。

  (三)投标管理

  1、具备大病保险经营资质的省级分公司自愿作为投标人参加投标;或授权所在地市分公司(中心支公司)以省级分公司名义参加招标,省级分公司必须派员全程参与。

  2、在同一设区市,同一保险集团公司只能一家子公司(即保险公司总公司)批准同意下属省级分公司参加投标。

  3、在同一设区市,不得两家或两家以上省级分公司联合投标,不得一家中标后与其他公司联合经营。

  4、投标人应按照招标文件的要求编制投标文件,对招标文件提出的要求和条件作出实质性响应。投标文件应经保险公司总公司批准同意,并由总公司出具精算意见书、法律意见书和相应授权书。

  五、合同管理

  (一)合同签订

  商业保险机构中标后,应以省级分公司为主体与设区市招标人统一签订大病保险合同;县(市、区)不得与保险公司另行签订大病保险合同。保险合同一年一签,原则上合作期限不低于3年。

  保险合同要明确双方的责任、权利、义务及商业保险机构承办大病保险业务发生管理运行费用的具体内容。商业保险机构在市级、县级新农合经办机构合署办公,需承担必要的水费、电费、房租等支出,并应在合同中明确费用标准。

  在合同执行期间,在每一保险年度续保时,应根据本地医疗费用自然增长和上年度业务实际经营情况,对大病保险筹资标准、起付线、合规医疗费用范围等进行必要的调整和修订。

 

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