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2017年山西异地就医医保报销流程及报销比例

2016-12-20 20:40:26
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  山西异地就医医保报销流程:

  目前,山西省已建成省内异地就医直接结算平台,11个市实现了跨市就医直接结算。也就是说,参保人可持社会保障卡进行异地就医直接结算,省去了个人先垫付、后报销的繁琐环节。6月15日,山西省医疗保险管理服务中心有关负责人针对咨询相对集中的5类问题予以解答。

  如何申请登记备案?3类人员有所不同


  山西省内异地就医直接结算,惠及城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保人员。其适用范围主要是3类人员:长期驻外工作和退休异地安置的人员;转诊转院(异地转诊)的人员;急诊急(抢)救的人员。

  各市(区、县)参保的长期驻外工作和退休异地安置人员如需省内异地就医直接结算,需到市(区、县)医保中心进行申请。在省内转诊转院的人员,在市(区、县)医保中心办理转诊转院手续时,可同时申请省内异地就医直接结算。如在省内异地急诊住院,按当地市(区、县)医保中心规定时限内办理急诊备案手续,也要同时申请省内异地就医直接结算。

  入院时需要办理哪些手续?备齐身份证社保卡医保手册

  参保患者已按上述规定办理相关手续后,入院时需提交省内异地患者本人身份证、社保卡和医保诊疗手册。医院医保工作人员根据证件材料核实信息,同时不再要求患者提供《参保人员省内跨统筹地区住院备案表》。需要注意的是,患者办理入院手续时,医院将按有关规定收取部分医疗费用押金。

  对未办理备案手续的住院患者,在获知异地就医直接结算的相关政策规定后,医院医保工作人员协助患者主动为其补办申请登记备案手续。这些手续办妥后,医院将患者住院由全部自费导入异地直接结算系统进行费用信息上传,以实现直接结算。

  报销比例:

  医院严格执行规定,每日按时下载相关数据并将发生的医疗费用上传。医院使用自费药品和其他的自费检查检验项目要征得患者及家属的同意,实行签字同意制度,并按就医地定点协议要求控制在一定比例以内。

  急诊费用如何结算?各地有所不同

  异地就医直接结算平台支持急诊直接结算。不过,有的地方规定,不能结算急诊费用,这就要依照参保地政策执行。比如,大同市统筹区内急诊费用不计入住院费用。急诊费用报销上,各地政策也有差异。比如,个别市(区、县)需全额垫付后,再回参保地报销。

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  出县看病医保部分当场报销

  2011年,省人力资源和社会保障厅提出了“社保全覆盖、服务一卡通”的目标。其中,“服务一卡通”率先在医保起步,以期实现持社会保障卡在省内跨市异地就医直接结算。

  医保异地就医分三种情况:出县就医、出市就医和出省就医。刘磊说:“医疗保险是社会保障体系的重要组成部分,要解决异地就医报销的问题,首先要解决‘出县’看病这种情况。就必须实现医疗保险的市级统筹,消除在市内跨县就医的结算障碍。”

  在此之前,医保统筹制度主要以县级统筹为主,给参保人员看病报销带来诸多不便,主要表现为:出了县看病就算异地就医,费用先要自己垫付,报销起来比较麻烦,往往需要拿着费用单据等材料,县里市里来回奔波好几趟才能报销完。2011年,山西省启动医疗保险市级统筹。当时,全省城镇职工医保统筹地区较多,包括11个市本级、113个县级统筹地区。

  为此,根据“六统一”的标准(统一缴费标准、待遇水平、基金管理、预决算管理、经办模式、信息系统),山西省加快推进市级统筹,让参保人员在一个统筹地区内无政策差异,无结算障碍。

  经过几年的努力,山西省全面彻底实现城镇医保市级统筹。也就是说,全省各市参保人员在同一个市范围内看病,无论在哪个县区,都不再需要提前申请,看完病付完自己应承担的医药费即可回家,该医保报销的部分可当场报销,不需要自己垫付。

  跨市看病互联互通直接结算

  在实现出县看病“无政策差异,无结算障碍”即时报销后,2012年,山西省先在大同和太原之间试点,建立省内异地就医直接结算平台,探索解决“出市”就医即时报销的问题。

  自从异地就医及时报销在山西省实现互联互通后,住院费在医院就可报销,还能和当地患者一样“先看病后结算”,住院不用交押金,只需支付个人应该承担部分。来自朔州的患者朱先生告诉记者“我在山西省肿瘤医院住院一周,结算时候,医院收费人员告诉我医保部分已经直接报销进账了,我只需要负担自己出的那一部分。这比以前省劲多了,不要拿着报销单到处跑了。”

  截至去年年底,山西省11个市之间全面实现医保跨市就医即时报销。“这种即时报销是互联互通的,不是单向的。比如,运城的参保患者在太原看病可及时报销,朔州的患者去大同看病也能及时报销。”刘磊主任说。

  来自省医疗保险管理服务中心数据显示,2015年,山西省已有5856人省内跨市就医,通过山西省异地就医直接结算系统报销了1.03亿元医药费。此项新政惠及城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的参保人员。

  为了避免“大病小病都往大医院跑”的现象,目前,只有符合以下3种情况可以享受省内异地就医即时报销,即:参保人员只要在参保地办理了异地安置(包括长期在异地工作和退休后异地居住者)手续、异地转诊手续、异地急诊备案手续,都可纳入省内异地就医直接结算系统,实现直接结算。


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